74Daijiroライディングスクール お申し込み書
参加するご本人
ふりがな
ご氏名
（必須）
男
女
生年月日
（必須）
（例；平成5年7月4日）
歳
（必須）
親権者
ふりがな
ご氏名
（必須）
生年月日
（必須）
（例；昭和40年7月4日）
ご住所
（必須）
〒
電話番号
自 宅
（必須）
携 帯
e-mail
（必須）
半角英数
確認事項
参加希望開催日
（月日）
お申し込みクラス
体験講習
練習会
体験講習参加の方にお聞きします
自転車に
補助輪なしで乗れる
補助輪付なら乗れる
ポケバイなどに乗った事が
ある
ない
練習会参加の方にお聞きします
ポケバイ
持ち込み
レンタル希望
全ての参加者にお聞きします
装備品一式の有無
（ヘルメット、プロテクター、グローブ）
ある
ない
ヘルメットのサイズ
解る方のみ
ご意見ご質問はこちらご記入ください。
注意）ご入金後のキャンセルはお受けかねますのでご了承下さい。
添付送信ファイルがある場合は下記で選択して下さい。
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